บริษัทประกันปฏิเสธการจ่ายสินไหมมรณกรรม

สามีของดิฉัน เป็นช่างซ่อมเครื่องใช้ไฟฟ้า เปิดร้านซ่อมในจังหวัดอำนาจเจริญ ซึ่งเป็นที่รู้จักและมีชื่อเสียงมากพอสมควร ใครๆก็รู้จัก (ร้านช่างดาว) เขาเป็นคนที่ร่าเริง สุขภาพร่างกาย แข็งแรง สมบูรณ์ จะมีไม่สบายเป็นไข้บ้าง ก็ ครั้ง-2 ครั้ง/ปี เห็นจะได้ มีอาการปวดหัวบ้าง  เมื่อเจองานที่ทำยากๆ และเครียด มีดื่มเหล้าบ้างเป็นครั้งคราว ไม่เคยสูบบุหรี่

ส่วนตัวดิฉันเป็นแม่บ้าน คอยดูแลร้านช่วยสามี...ดิฉันมีเพื่อนที่ทำงานขายประกันชีวิต มาชักชวนให้ทำประกันชีวิตด้วย เขาเทียวมาหาประมาณ 6-7 เดือน ดิฉันจึงตัดสินใจทำประกันด้วย โดยการสมัครเป็นตัวแทนขาย เพื่อจะได้ลดค่า com ดิฉัน ทำประกันชีวิต ให้สามี กับบริษัทไทยประกันชีวิต เมื่อเดือนสิงหาคม 2548 แบบออมทรัพย์ ทุนประกัน 100,000 บาทและซื้อสัญญาแนบท้ายเบี้ยประกัน ประมาณ เก้าพันกว่า บาท

ดิฉัน ก็ได้ออกขายประกันกับเพื่อน ต่อมาได้ทำประกันเพิ่มอีกเมื่อ ตุลาคม 2549 ทุนประกัน 300,000 บาท แบบคุ้มครองส่งเบี้ย ประมาณ เจ็ดพันกว่า ตอนที่ทำประกันนั้น ในใบคำขอเอาประกันด้านหลัง มีข้อที่ 11 ถามว่า ในระหว่าง 2 ปีที่แล้ว ท่านเคยให้แพทย์ตรวจ หรือเข้าสถานพยาบาลทำการรักษาตัว ตรวจโลหิต ตรวจความดัน ปัสสาวะ เอกซเรย์ ตรวจหัวใจหรือตรวจอย่างอื่นหรือไม่

ดิฉัน ขีดตอบ ในช่อง ไม่เคย ส่วนกธ. แรก ส่งได้ประมาณ 2 ปี เศษ ก็หยุดชำระเบี้ย เพราะมีปัญหาทางการเงิน ต่อมาเมื่อเดือน ตุลาคม 2550  ดิฉันจำเป็นต้องทำประกันให้กับสามีเพิ่ม เพราะต้องรักษาตำแหน่ง เนื่องจากงานไม่เต็มโควต้า จึงได้ทำทุนประกันเพิ่มอีก ทุนประกัน 300,000 และซื้อค่าชดเชยรายได้ในกรณี นอน รพ.วันละ 500 บาทและความคุ้มครองเกี่ยวกับอุบัติเหตุด้วย เบี้ยประกัน ประมาณ 14,000 กว่าบาท และลงในข้อ 11. ว่าไม่เคย เช่นกัน

ทางบริษัทประกัน ได้มีจดหมายแจ้งให้ต่อสัญญาตัวเดิมที่ขาดผล และให้ตรวจสุขภาพ ตามแบบฟอร์ม พร้อมกับตรวจเลือด (HIV) เนื่องจากทุนประกันรวมเกิน 700,000 บาท ดิฉันจึงให้สามีไปตรวจสุขภาพ ที่คลินิก แห่งหนึ่ง ใน จังหวัดอำนาจเจริญ ซึ่งผลก็ปกติทุกอย่าง บริษัทจึงออกกรมธรรม์ให้

ต่อมา ช่วงประมาณปลายเดือนมีนาคม 2551 สามีของดิฉันมีอาการ เหนื่อยง่ายกว่าปกติ เช่น การปั่นจักรยาน ไปซื้ออะไหล่ระยะทางประมาณ 100 เมตร จะมีอาการเหนื่อยเหมือนกับ ปั่นจักรยานสัก 10 กิโลเมตร ต้องนั่งพัก เป็นชั่วโมงจึงจะหาย เขาเป็นแบบนี้อยู่  2 วัน พอวันที่ 3 เขาบอก ว่าเป็นปกติ วันที่ 4 เขามีอาการเหนื่อยเร็วอีก ดิฉันจึงพาเขาไปหาหมอที่คลินิก เล่าอาการให้หมอฟัง หมอก็ตรวจปัสสาวะ ความดัน และตรวจคลื่นหัวใจ เพราะขณะที่ตรวจเค้ามีอาการเหนื่อย ผลตรวจทุกอย่างเป็นปกติ หมอบอกว่าเป็นภูมิแพ้จึงให้ยามากิน พอกินยาก็หายเป็นปกติ ยาหมดก็เริ่มมีอาการเหนื่อยอีก

วันที่ 7 เมษายน 2551 เวลา ประมาณตีหนึ่ง เขามีอาการไอ ตลอดทั้งคืน พอรุ่งเช้า จึงไปตรวจที่ รพ. นายแพทย์หาญ ที่ จ.ยโสธร พบว่าเป็นแผลที่ปอด จึงมารักษาตัวที่รพ.ใกล้บ้าน ที่ จ. อำนาจเจริญ และได้เข้ารักษาตัวที่ รพ.สรรพสิทธิประสงค์ จ. อุบลราชธานี พบว่ามีหัวใจโต, และได้เข้ารักษาตัวที่รพ นายแพทย์หาญ จ. ยโสธร ...

วันที่ 10 พ.ค.2551 เวลา ประมาณ 4 ทุ่ม สามีของดิฉัน เสียชีวิต ที่รพ. จ.อุบลราชธานี  ดิฉันและเพื่อนคนที่เป็นตัวแทนขายประกัน จึงนำเอกสารและกรมธรรม์ไปแจ้งบริษัทประกัน ปรากฎว่าต้องตรวจสอบก่อน เพราะกรมธรรม์ ไม่ถึง 2 ปี ผ่านมา 3เดือนกว่า ผลออกมาคือ บริษัทประกันตอบบอกล้างปฏิเสธการจ่ายสินไหม เนื่องจากสุขภาพ ไม่สมบูรณ์ก่อนทำประกันชีวิต เคยเข้ารักษาตัวที่คลินิก หมอไพรัตน์ เมื่อ 26 ธ.ค. 2548 ไม่แถลงข้อเท็จจริงในการทำประกัน สัญญาจึงตกเป็นโมฆียะ

ส่วนเรื่องไปหาหมอนั้น ดิฉันจำไม่ได้จริงๆ ว่าเคยไป ดิฉันจึงไปขอดูประวัติการรักษาที่คลินิก หมอบอกตอนที่มาตรวจกับหมอนั้น คนไข้มีอาการ เจ็บอก บริเวณซี่โครงอ่อน ซึ่งเป็นอาการเกิดจากการยกของที่มีนำหนักมากเกินไป จึงให้ยามากิน แล้วอาการก็หายเป็นปกติ และปี 2549 จำไม่ได้ว่าช่วงไหนที่ไปหาหมอที่คลินิก หมอวิภาดา ที่ จ.อุบลราชธานี

ด้วยอาการเจ็บหน้าอกข้างซ้าย เหมือนกับเจ็บหัวใจ เจ็บเป็นครั้งคราว จึงถามหมอว่าเป็นโรคหัวใจรึเปล่า แต่หมอบอกไม่เป็น ที่มีอาการตามที่บอก เกิดจาก ความเครียด และพักผ่อนไม่เพียงพอ ให้เอายามากินก็หาย ไม่ต้องกินยาต่อเนื่อง พอกินยาตามหมอสั่งก็หายเป็นปกติ ไม่มีอาการอีก

จนกระทั่งปลายเดือนมีนาคม 2551 ที่มีอาการเหนื่อยเร็วผิดปกติและเข้ารักษาตัวใน รพ. จึงอยากถามว่าในกรณีนี้ ดิฉันจะทำอย่างไรดี เพราะตอนที่ทำประกันชีวิต ดิฉันก็เห็นว่าสามีของดิฉันร่างกาย สมบูรณ์ และแข็งแรงดี ไม่มีปัญหา ใดๆ จึงลงในใบคำขอเอาประกันว่าไม่เคย ในข้อ 11. ซึ่งเป็นสาเหตุในการบอกล้างสัญญา และคืนเบี้ยประกันที่จ่ายไป ทั้ง 2 กรมธรรม์ จึงเขียนมาเพื่อขอคำแนะนำ และช่วยตอบดิฉันที ว่าควรทำเช่นไร

คำแนะนำ  

ต้องฟ้องคดีต่อศาล เนื่องจากบริษัทประกันบอกล้างสัญญา แต่คุณมีข้อโต้แย้งว่าคุณสุจริตในการทำประกัน ตาม ป.พ.พ. มาตรา 865,866,892

ตัวบทกฎหมายอ้างอิง

ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์

มาตรา

มาตรา865  ถ้าในเวลาทำสัญญาประกันภัย ผู้เอาประกันภัยก็ดีหรือในกรณีประกันชีวิต บุคคลอันการใช้เงินย่อมอาศัยความทรงชีพหรือมรณะของเขานั้นก็ดี รู้อยู่แล้วละเว้นเสียไม่เปิดเผยข้อความจริงซึ่งอาจจะได้จูงใจผู้รับประกันภัยให้เรียกเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นอีกหรือให้บอกปัดไม่ยอมทำสัญญา หรือว่ารู้อยู่แล้วแถลงข้อความนั้นเป็นความเท็จไซร้ ท่านว่าสัญญานั้นเป็นโมฆียะ

ถ้ามิได้ใช้สิทธิบอกล้างภายในกำหนดเดือนหนึ่งนับแต่วันที่ผู้รับประกันภัยทราบมูลอันจะบอกล้างได้ก็ดี หรือมิได้ใช้สิทธินั้นภายในกำหนดห้าปีนับแต่วันทำสัญญาก็ดี ท่านว่าสิทธินั้นเป็นอันระงับสิ้นไป

มาตรา 866  ถ้าผู้รับประกันภัยได้รู้ข้อความจริงดั่งกล่าวในมาตรา 865 นั้นก็ดีหรือรู้ว่าข้อแถลงความเป็นความเท็จก็ดี หรือควรจะได้รู้เช่นนั้นหากใช้ความระมัดระวังดั่งจะพึงคาดหมายได้แต่วิญญูชนก็ดี ท่านให้ฟังว่าสัญญานั้นเป็นอันสมบูรณ์

มาตรา 892  ในกรณีบอกล้างสัญญาตามความในมาตรา 865ผู้รับประกันภัยต้องคืนค่าไถ่ถอนกรมธรรม์ประกันภัยให้แก่ผู้เอาประกันภัยหรือทายาทของผู้นั้น

ที่มา ถามจาก www.decharadio.com